Wage Claim

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Part 1 - Claimant Information

Parte 1 – Información del reclamante

First Name

Last Name

Social Security Number

Número de seguro social

Phone Number

Número de teléfono

Address 1

Dirección de la casa

Address 2

Dirección de la casa 2

City

Ciudad

State

Estado

Zip Code

Código postal

Part 2 - Employer Information

Parte 2 – Información del Empleador

Name

Nombre

Address

Dirección

City

Ciudad

State

Estado

Zip Code

Código postal

Is this claim for pay stubs that you are not receiving?

Su reclamo es por no recibir sus talons de pago?

What was your rate of pay?

¿Cuál era su tasa de pago?

Choose the option that applies to the rate of pay you indicated above:

Elija la opción que se aplica a la tasa de pago que indicó anteriormente:

Part 3 - Reason for Claim

Parte 3 – Motivo de la remisión

Total wages owed:

Salarios totales adeudados:

Provide an explanation for filing your wage claim.

Proporcione una explicación para presentar su reclamo salarial.

By signing below, I certify that the information on this form and the attachments (if any) is true and accurate to the best of my knowledge. I assign in trust this claim and all penalties accruing of non-payment, and liens securing them, to the Iowa Department of Inspections, Appeals, and Licensing (DIAL) Director or Designee. This assignment shall become effective upon a determination by the DIAL Director or Designee that I have an enforceable claim. I authorize the DIAL Director or Designee to settle this claim. I authorize the DIAL Director or Designee to receive payment for this claim, and authorize such payment to be mailed to me unless I have made a different arrangement with the DIAL Director or Designee. I understand that I must cooperate as required by the DIAL Director or Designee, and it is my responsibility to provide sufficient information to demonstrate the claim due. I understand that there is no guarantee that the DIAL Director or Designee will accept my claim and collect on it.

Al firmar a continuación, certifico que la información en este formulario y los archivos adjuntos (si los hay) son verdaderos y precisos a mi leal saber y entender. Cedo en fideicomiso este reclamo y todas las multas acumuladas por la falta de pago, y los gravámenes que los aseguran, al Director o Designado del Departamento de Inspecciones, Apelaciones y Licencias de Iowa (DIAL). Esta cesión entrará en vigencia cuando el director de DIAL o su designado determinen que tengo un reclamo exigible. Autorizo al Director de DIAL a la persona designada a resolver este reclamo. Autorizo al Director de DIAL o su Designado a recibir el pago por este reclamo, y autorizo que dicho pago me sea enviado por correo a menos que haya hecho un arreglo diferente con el Director de DIAL o su Designado. Entiendo que debo cooperar según lo requiera el Director de DIAL o su Designado, y es mi responsabilidad proporcionar suficiente información para demostrar la reclamación adeudada. Entiendo que no hay garantía de que el Director de DIAL o su Designado acepten mi reclamo y lo cobren.

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